Lo screening nutrizionale del paziente oncologico è uno degli strumenti più efficaci e precoci per valutare la presenza o meno di malnutrizione per difetto.
I metodi per effettuarlo sono diversi. In particolare il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) rappresenta uno strumento studiato inizialmente per le comunità e successivamente raccomandato anche in ambito oncologico per validità, riproducibilità e valore predittivo. Esso consta di 5 fasi (fig. 1) che, attraverso un punteggio finale, permettono di determinare il rischio di malnutrizione del paziente. A ogni punto della scala corrisponde l’indicazione per un tipo di intervento clinico.
Quando il punteggio finale evidenzia un rischio elevato di malnutrizione, è prevista l’intervento nutrizionale immediato.
Un atro strumento fondamentale per lo screening nutrizionale del paziente oncologico è rappresentato dai criteri GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) che richiedono la valutazione di criteri eziologici (introito e assorbimento alimentare ridotti, quadro infiammatorio, carico di malattia) e criteri fenotipici (perdita involontaria di peso, basso Indice di Massa Corporea (IMC) e riduzione della massa muscolare (fig. 2).
Quando nel paziente sono riscontrabili almeno un criterio eziologico e uno fenotipico, si procede con la valutazione del grado di severità della malnutrizione attraverso l’attenta analisi degli introiti alimentari, la valutazione della copertura dei fabbisogni e lo studio della composizione corporea con particolare attenzione alla massa muscolare.
Nella gestione del paziente oncologico, è fondamentale individuare l’eventuale deficit di muscolo, condizione nota come sarcopenia.
La sarcopenia è uno stato patologico progressivo che si manifesta con perdita di forza e massa muscolare, affiancata da un alto rischio di cadute, fratture ossee, fragilità generale e peggioramento di condizioni patologiche pregresse. Si tratta di una condizione tipica dell’anziano e di alcuni stati patologici, come appunto le neoplasia.
In oncologia, la sarcopenia si presenta in una percentuale di pazienti che va dal 20 al 70% a seconda del tipo e della gravità del tumore. Nel tumore pancreatico, ad esempio, caratterizzato da un calo ponderale sostanziale già alla diagnosi, un’alta percentuale di pazienti (70-80%) è affetto da sarcopenia.
Perché è importante identificare e quantificare la sarcopenia nei malati oncologici?
I pazienti con grave sarcopenia associata a perdita di forza muscolare sono più soggetti a interruzione delle terapie, soprattutto della chemioterapia. Infatti, poiché il dosaggio della chemioterapia viene tradizionalmente calcolato in base alla superficie corporea (BSA, Body Surface Area), una formula basata solo su peso e altezza che non distingue tra tessuto grasso e tessuto muscolare, i pazienti sarcopenici ricevono spesso dosi eccessive rispetto alla loro reale composizione corporea. Questo comporta il rischio di una maggiore tossicità chemio-indotta legata alla sospensione temporanea o definitiva del trattamento farmacologico, con conseguenti prognosi peggiori. Per fortuna, oggi, esistono studi e sperimentazioni promettenti riguardo a metodiche alternative di calcolo del dosaggio chemioterapico, finalizzate a una maggiore personalizzazione terapeutica e alla riduzione del danno tossico.
Qual è il ruolo del muscolo scheletrico?
Poiché il muscolo è un organo endocrino e metabolico coinvolto nella risposta immunitaria e in altri importanti sistemi di risposta e modulazione, la sarcopenia
non condiziona soltanto la funzionalità motoria del paziente e la distribuzione dei chemioterapici, ma è correlata ad altri deficit che possono compromettere l’efficacia delle terapie oncologiche e i relativi outcome.
Il muscolo scheletrico sano produce, infatti, miochine antinfiammatorie ad azione sistemica e di supporto al sistema immunitario. Inoltre, un complesso sistema di comunicazione fra il muscolo e altri compartimenti sta alla base della modulazione della salute intestinale e scheletrica, oltre che alla funzionalità dei ritmi biologici di fame e sazietà, gestione del sonno e dello stress, del metabolismo energetico, della sintesi proteica e del mantenimento della massa muscolare (puoi approfondire qui).
Dal punto di vista molecolare, la sarcopenia è accompagnata da meccanismi disfunzionali a carico dei microRNA, piccoli RNA non codificanti, spesso trasportati in vescicole extracellulari, che rappresentano potenti modulatori epigenetici della salute muscolare (puoi approfondire qui).
Cosa può fare il nutrizionista clinico?
Quando la sarcopenia è lieve e le condizioni del paziente oncologico permettono l’alimentazione autonoma, il nutrizionista può accompagnare questa fase della patologia attraverso il counseling nutrizionale che ha lo scopo di modificare e adattare la dieta dell’individuo in base alla variabilità delle sue condizioni cliniche. Questa strategia rappresenta la prima forma di intervento da mettere in atto precocemente, prima che si sviluppino malassorbimento e grave malnutrizione.
Il counseling nutrizionale consiste nella valutazione precoce del dispendio energetico a riposo, dello stile di vita, della condizione intestinale e degli introiti alimentari del paziente. Con questo intervento e tenendo in considerazione i gusti e le abitudini pregresse dell’individuo, il nutrizionista sarà in grado di strutturare un percorso di supporto nutrizionale alle prime fasi della patologia neoplastica, in grado di sollecitare l’aumento di un adeguato apporto alimentare con particolare attenzione all’introito proteico, una buona qualità della vita e una buona tolleranza delle terapie.
Quando le condizioni del paziente sono maggiormente debilitate e la sarcopenia rappresenta un problema cruciale nel percorso terapeutico, il nutrizionista clinico, insieme al team oncologico, contribuirà a individuare consistenze e composizione nutrizionali di ogni pasto, tali da evitare il peggioramento dello stato sarcopenico. Il suo lavoro si affianca spesso alla prescrizione medica di supplementi nutrizionali orali (SNO), prodotti formulati e pronti al consumo, bilanciati e disponibili sotto forma liquida, semiliquida, o in polvere da ricostituire e diluire con acqua, latte o brodo. Il nutrizionista avrà il compito di effettuare un monitoraggio frequente delle condizioni del paziente attraverso il counseling nutrizionale, la valutazione dei dati antropometrici e di composizione corporea, i test di forza muscolare (es. hand grip test).
Nei casi più gravi, infine, è prevista la Nutrizione Artificiale (NA) che prevede la somministrazione di miscele di nutrienti per via enterale (NE, direttamente nel sistema gastroenterico con l’ausilio di sonde, in regime ambulatoriale, casalingo o ospedaliero) o per via parenterale (NP, nel circolo sanguigno, tramite nutri-pompa o siringa, in regime ospedaliero).
La Società Italiana Nutrizione Artificiale e Metabolismo e l’Associazione Italiana di Oncologia Medica sono i due enti di riferimento a cui accedere relativamente alle linee guida sulla NA.
Sia nel caso di NE che di NP, il paziente sarà sottoposto da personale esperto ad attento monitoraggio al fine di prevenire o contenere le complicanze e rendere più efficace possibile il trattamento nutrizionale. In questo setting diventa essenziale la valutazione frequente di specifici parametri di esito, quali glicemia, elettroliti, ferritina, funzione epatica e renale, proteinemia e parametri del metabolismo lipidico.
Il monitoraggio della NP è più complesso e di stretta pertinenza del personale medico e paramedico del reparto i cui viene effettuato. E comprende generalmente la valutazione di: bilancio idrico, glicemia capillare, bilancio degli elettroliti, funzionalità epatica e renale, parametri del metabolismo lipidico.
Per concludere, la sarcopenia nel paziente oncologico è uno stato complesso che richiede un adeguato trattamento nutrizionale. Lo screening e il counseling nutrizionali precoci rappresentano strumenti essenziali per il nutrizionista clinico che, in continua collaborazione con l’equipe oncologica, può fare la differenza nella compliance terapeutica.
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